Pytanie: 

• Czy ratownik może odstąpić od czynności medycznych?
• W momencie przybycia zespołu z ratownikami medycznymi okazuje się, że pacjent wykazuje brak oznak życia, ma sztywne źrenice bez reakcji, brakuje tętna, oddechu w zapisie, występuje asystolia oraz sinica obwodowa.
  Czy mamy obowiązek zawsze (wyłączając oczywiście rozległe urazy mechaniczne, dekapitacje dużych części ciała) podejmować resuscytację krążeniowo-oddechową, czy możemy odstąpić?
• Jeżeli już podejmiemy resuscytację, a nie ma z nami lekarza lub lekarz może się pojawić dopiero po 2 godzinach, resuscytacja jest nierokująca, kto może orzec o jej przerwaniu?
• Czy musimy prowadzić ją do momentu przybycia lekarza, czy też możemy odstąpić sami jako ratownicy medyczni?
• Po odstąpieniu lub przerwaniu czynności jaką mamy pozostawić informację rodzinie?

Odpowiedź:
udzielona 19 listopada 2010 r.

Zgodnie z ustawą z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 191, poz. 1410 z późn. zm.) - dalej u.p.r.m. oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 grudnia 2006 r. w sprawie szczegółowego zakresu medycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego (Dz. U. z 2007 r. Nr 4, poz. 33 z późn. zm.) zostały określone medyczne czynności ratunkowe, które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego.

W kontekście zapytania o możliwość odstąpienia od medycznych czynności ratunkowych ustawodawca umożliwił ratownikowi medycznemu ocenę stanu pacjenta w celu ustalenia postępowania i powzięcia decyzji o podjęciu lub odstąpieniu od medycznych czynności ratunkowych. Nie określił jednak zasad, na podstawie których ratownik medyczny może odstąpić od czynności ratunkowych.

Dlatego najbardziej zasadnym wydaje się kierowanie wytycznymi Polskiej Rady Resuscytacji, gdzie autorzy w sposób następujący określają omawiane zagadnienie: "W wielu przypadkach pozaszpitalnego zatrzymania krążenia uczestniczą ratownicy medyczni, którzy stają przed dylematami związanymi z rozważaniem, czy próba resuscytacji będzie daremna oraz kiedy nie powinna być podejmowana.

Ogólnie w pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia rozpoczyna się resuscytację i prowadzi ją dopóki nie pojawi się aktualne oświadczenie woli jako przeciwwskazanie lub staje się jasne, iż resuscytacja będzie daremna z powodu śmiertelnych urazów, takich jak dekapitacja, przepołowienie ciała, przedłużone przebywanie pod wodą, zwęglenie, stężenie pośmiertne i maceracja płodu. W takich przypadkach osoby niebędące lekarzami stawiają diagnozę śmierci, ale jej nie potwierdzają (co może być zrobione w większości krajów jedynie przez lekarza)".

Lecz co w sprawie decyzji o zaniechaniu resuscytacji? Czy ratownicy szkoleni w zakresie ALS powinni stwierdzać zgon po 20 minutach asystolii w przypadku braku odwracalnych przyczyn, biorąc pod uwagę złe rezultaty RKO w czasie transportu? Zdania na ten temat różnią się w poszczególnych krajach. W niektórych krajach resuscytacja stała się postępowaniem rutynowym, a oczekiwanie od ratowników kontynuowania resuscytacji w sytuacji, w której lekarz przerwałby resuscytację, jest pozbawione sensu. Podejmując taką decyzję, bezwzględnie należy dokładnie zapisywać czas oraz przedstawić pisemne uzasadnienie.
Resuscytacja nie powinna być podejmowana w sytuacjach nierokujących powodzenia lub jeśli nie życzył sobie tego pacjent (wola pacjenta wyrażona wtedy, kiedy jest w pełni władz umysłowych).

Zgodnie z wytycznymi zespoły z lekarzem powinny kierować się zasadą: "resuscytacja powinna być kontynuowana tak długo, jak długo trwa migotanie komór (VF). Ogólnie akceptowany jest fakt przerwania resuscytacji po 20 minutach trwania asystolii przy braku odwracalnej przyczyny zatrzymania krążenia i podczas gdy stosowane są zaawansowane zabiegi resuscytacyjne (ALS). Istnieją oczywiście doniesienia o wyjątkowych sytuacjach, które potwierdzają regułę, a każdy przypadek powinien być rozpatrywany indywidualnie."

Dlatego najlepszym rozwiązaniem wydaje się stosowanie się ratowników medycznych w zespole bez lekarza do tych samych wytycznych z uwzględnieniem art. 41 u.p.r.m., gdzie ustawodawca zaznaczył, że akcją prowadzenia medycznych czynności ratunkowych kieruje wyznaczony przez dyspozytora medycznego kierujący a podczas prowadzenia medycznych czynności ratunkowych kierujący pozostaje w kontakcie z dyspozytorem medycznym. W związku z czym kierujący może zasięgnąć opinii lekarza wskazanego przez dyspozytora medycznego.

To rozwiązanie wydaje się najbardziej zasadne i bezpieczne dla ratownika medycznego podejmującego decyzję o odstąpieniu od dalszych medycznych czynności ratunkowych.
Należy również pamiętać o szczególnych okolicznościach, na przykład hipotermia w chwili zatrzymania krążenia, która zwiększa szanse na powrót do zdrowia bez ubytków neurologicznych, a standardowe kryteria rokownicze (takie jak asystolia trwająca dłużej niż 20 minut) nie mają zastosowania.

Daniel Mare
ekspert Serwisu Prawo i Zdrowie,
Wolters Kluwer Polska
www.abc.com.pl
www.prawoizdrowie.pl